외래 진료비 본인부담이 병원 종류마다 갈려요 — 의원 30%에서 상급종합 60%까지, 읍·면은 5%p 낮아요

감기 기운이 있을 때 어디로 갈지 고민하신 적 있으실 거예요. 집 앞 의원, 조금 큰 병원, 아니면 대학병원.

같은 진료를 받아도 내는 돈은 다르게 계산돼요. 그리고 그 계산식이 어디에 적혀 있는지 알면, 왜 다른지도 함께 보여요.

결론부터 적을게요. 외래 본인부담은 기관 종류와 소재지, 환자 구분 세 가지로 갈려요. 일반환자 기준으로 의원급이 30%, 병원급이 동 지역 40%, 종합병원이 동 지역 50%이고, 상급종합병원은 아예 비율이 아니라 산식이에요.

이 글이 재는 자리를 먼저 못박을게요. 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 원문만 봐요. 실제 진료비가 얼마인지, 비급여가 얼마나 붙는지는 이 표에 없어요. 조문에 적힌 산식까지예요.

어떤 원문을 봤는지 먼저 밝힐게요

시행령 제19조제1항이 짧게 적어요. 법 제44조제1항에 따른 본인일부부담금의 부담률 및 부담액은 별표 2와 같다. 그러니까 실제 숫자는 조문이 아니라 별표에 있어요.

일반환자 외래 본인부담

별표 2 제1호나목의 표를 그대로 옮기면 이렇게 생겼어요.

여기서 눈여겨보실 대목이 두 개예요.

첫째, 상급종합병원만 산식이 달라요. 다른 곳은 총액에 비율을 곱하는데, 상급종합병원은 진찰료 총액을 먼저 전부 더하고 나머지에만 60%를 곱해요. 그래서 총액 대비 실제 부담률은 60%보다 높게 나와요.

둘째, 읍·면 감면은 두 칸에만 있어요. 종합병원 50%가 45%로, 병원급 40%가 35%로 각각 5%p 낮아져요. 상급종합병원과 의원급에는 소재지 칸이 모든 지역으로 하나라 이 감면이 없어요.

임신부와 1세 미만 영유아는 따로 적혀 있어요

같은 표가 괄호 안에 별도 비율을 적어 둬요.

여기에도 눈여겨볼 자리가 있어요. 임신부와 영유아 비율은 소재지와 무관해요. 종합병원 일반환자는 동과 읍·면이 갈리는데, 임신부는 양쪽 다 30%예요. 그래서 읍·면 감면의 실익은 일반환자에게만 생겨요.

그리고 상급종합병원에서 임신부와 영유아는 산식이 아니라 비율로 바뀌어요. 진찰료를 따로 전액 부담하지 않고 총액에 곱하는 방식이에요.

비고 제6호도 짚어 둘게요. 임신부가 유산 또는 사산을 한 경우 그에 따른 외래진료도 임신부 외래진료에 포함해요. 임신이 끝난 뒤라서 감면이 사라지는 것 아니냐고 걱정하실 수 있는데, 별표가 그 자리를 따로 적어 막아 두었어요.

한 가지 더 덧붙이면, 이 표는 비율만 정하고 금액은 정하지 않아요. 같은 30%라도 진료 내용이 다르면 실제로 내는 돈은 달라져요. 표에서 읽어야 하는 것은 절대 금액이 아니라 어느 칸에 서 있는지예요. 그래서 같은 증상으로 같은 검사를 받는다는 조건에서만 기관 사이 비교가 성립해요.

약값이 따로 계산되는 경우가 있어요

표에 의약분업 예외환자라는 칸이 따로 있어요. 이 경우 약값 총액을 떼어 내서 계산해요. 예를 들어 종합병원 동 지역이라면 이렇게 돼요.

(요양급여비용 총액 − 약값 총액) × 50/100 + 약값 총액 × 30/100

1세 미만 영유아는 약값에 곱하는 비율도 달라요. 30%가 아니라 21퍼센트예요.

의약분업 예외환자가 누구인지는 비고 제1호가 특정해요. 약사법 제23조제4항제3호 중 조현병이나 조울증 등으로 자신 또는 타인을 해칠 우려가 있는 정신질환자, 같은 항 제4호 중 감염병예방법에 따른 환자, 그리고 같은 항 제8호와 제9호에 해당하는 환자예요.

약값 총액의 정의도 비고 제2호에 있어요. 요양기관이 해당 약제를 구입한 금액의 총액이에요.

비율 대신 정액이 되는 자리

표 안에 단서가 반복돼요. 요양급여를 받는 사람이 65세 이상이면서 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 않으면, 비율 대신 보건복지부령으로 정하는 금액을 본인일부부담금으로 해요.

이 단서가 붙는 곳은 세 군데예요.

• 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원
• 보건소, 보건지소, 보건진료소
• 약국 및 한국희귀·필수의약품센터

병원급 이상에는 이 단서가 없어요. 그리고 정액이 얼마인지는 이 시행령이 아니라 보건복지부령에 있어서, 이 글에서는 확인하지 않았어요.

만성질환으로 한 의원에 계속 다니는 경우에도 별도 구간이 있어요. 비고 제5호가, 보건복지부장관이 정하는 질병의 환자가 의원에 한정해 지속적으로 외래진료를 받겠다는 의사를 표시하면 그 다음 진료부터 이렇게 계산한다고 적어요.

진찰료 총액 × 20/100 + (요양급여비용 총액 − 진찰료 총액) × 30/100

실무에서 이렇게 보시면 돼요

1. 가벼운 증상은 의원이 계산상 가장 낮아요. 30%가 표에서 가장 낮은 칸이에요.
2. 상급종합병원은 진찰료가 통째로 얹혀요. 비율만 보고 60%라고 셈하면 실제보다 적게 잡혀요.
3. 임신 중이시라면 병원 종류가 크게 갈려요. 의원 10%와 상급종합 40%는 네 배 차이예요.
4. 아기 진료는 1세가 경계예요. 표의 감면 칸이 1세 미만으로만 적혀 있어요.
5. 읍·면 감면은 일반환자가 종합병원이나 병원급에 갈 때만 생겨요.

기관 종류가 어떻게 갈리는지는 의원·병원·종합병원 구분 기준에 병상 수와 진료과목 기준으로 정리해 뒀어요. 진단서 같은 서류 비용은 급여가 아니라 별도인데 진단서 수수료 상한 30항목에 있고, 응급 상황의 이송 비용은 구급차 이송처치료 2026년 요금표에 따로 적어 뒀어요.

확인하지 못한 것

정직하게 적어 둘게요.

• 보건복지부령의 정액 금액을 확인하지 않았어요. 65세 이상 정액 구간의 실제 금액은 다른 법령에 있어요.
• 보건복지부장관 고시를 열지 않았어요. 비고 제5호의 대상 질병, 제4호의 치료재료 목록이 모두 고시로 넘어가 있어요.
• 입원 본인부담은 다루지 않았어요. 별표 2 제1호가목이 따로 정하고 있고 이 글은 외래만 봤어요.
• 비급여를 다루지 않았어요. 이 표는 요양급여비용에만 적용돼요. 실제로 창구에서 내는 금액은 여기에 비급여가 더해진 값이에요.
• 본인부담상한제를 다루지 않았어요. 연간 총액에 걸리는 별도 제도이고 별표 3 소관이에요.
• 산정특례를 다루지 않았어요. 중증질환자에게 적용되는 별도 구간이 별표 2의 다른 호에 있어요.

정리

외래 본인부담은 하나의 비율이 아니에요. 의원급 30%, 병원급 동 지역 40%, 종합병원 동 지역 50%, 그리고 상급종합병원은 진찰료를 전액 더하고 나머지에 60%를 곱하는 산식이에요.

여기에 두 겹이 더 얹혀요. 읍·면 지역은 종합병원과 병원급에서만 5%p 낮아지고, 임신부와 1세 미만 영유아는 소재지와 무관하게 훨씬 낮은 비율이 적용돼요.

같은 증상이라도 어디로 갈지에 따라 계산이 달라진다는 걸 알고 계시면, 급하지 않은 진료에서 한 번쯤 선택지를 넓게 보실 수 있어요.